Dokumentacja niezbędna w gabinecie fizjoterapii- kancelaria radcy prawnego

Praca fizjoterapeuty to nie tylko opieka nad pacjentami, ale także konieczność prawidłowego dokumentowania przebiegu terapii. Wydaje nam się, że dokumentacja medyczna jest tylko na. Nasze potrzeby, że nie musi być ona skrupulatnie prowadzona. Tymczasem rola dokumentacji medycznej jest znacznie większa. Zwłaszcza w obliczu kontroli NFZ, KIF czy roszczeń pacjenta, to właśnie ona staje się Twoją podstawową linią obrony. Warto jak najszybciej zapoznać się z zasadami prowadzenia dokumentacji medycznej w pracy fizjoterapeuty, tak aby w razie problemów stanowiła ona wartościowy dowód potwierdzający prawidłowość naszych działań.

Najważniejsze zasady prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej

Wszelkie szczegóły dotyczące prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej regulowane są przez ustawę o zawodzie fizjoterapeuty, ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Niezastosowanie się do sztywnych wytycznych ustawowych może powodować liczne negatywne konsekwencji od kar nakładach przez organy po odpowiedzialność odszkodowawczą spowodowaną naszym brakiem dokładności.

Główne zasady i forma prowadzenia dokumentacji medycznej w gabinecie fizjoterapii

Przede wszystkim, również w aspekcie prowadzenia dokumentacji medycznej, fizjoterapeuta jest związany zasadą należytej staranności, stosowania się do zasad etyki i aktualnych wytycznych nauki. Oznacza to, że powinna ona zawierać wszelkie niezbędne szczegóły, dokładnie opisywać proces terapii, tak aby osoba trzecia była w stanie zrozumieć jego przebieg i ocenić prawidłowość. To właśnie dokumentacja medyczna, w razie konfliktu trafi do biegłego, który na podstawie jej treści wyda opinię decydującą o naszej winie lub jej braku.

Ponadto zgodnie z aktualnie obowiązującymi standardami, dokumentacja medyczna musi być sporządzana w postaci elektronicznej przy użyciu specjalistycznego, przeznaczonego do tego oprogramowania. Tradycyjna dokumentacja papierowa to rozwiązanie, które powinno stanowić co najwyżej formę zabezpieczenia danych cyfrowych.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona od najwcześniejszego możliwego momentu

Treść i zawartość dokumentacji medycznej w gabinecie fizjoterapii

Kluczowym elementem dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w fizjoterapii jest Karta Indywidualnej Opieki Fizjoterapeutycznej (KIOF), zakładana przy pierwszej wizycie i stanowi podstawowy element dokumentacji.

Każdy wpis musi zawierać podstawowe dane takie jak:

oznaczenie pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, płeć oraz adres zamieszkania),

oznaczenie fizjoterapeuty (imię i nazwisko, tytuł zawodowy oraz numer Prawa Wykonywania Zawodu Fizjoterapeuty);

przebieg wizyty– data i godzina rozpoczęcia, czas trwania, opis wywiadu- zgłaszane dolegliwości, historia choroby, rezultat badania funkcjonalnego, testów, pomiarów;

Plan i przebieg terapii: konkretne cele terapii, opis zastosowanych technik i zabiegów (zgodnie z katalogiem ICD-9), czas trwania oraz parametry urządzeń

Progres terapii i zalecenia: opis przebiegu terapii i postępów w osiąganiu celów przez pacjenta, zachodzące zmiany (pozytywne i negatywne), przekazane pacjentowi  zalecenia i instrukcje.

Przechowywanie i archiwizacja dokumentacji medycznej w gabinecie fizjoterapii

Im dłużej prowadzimy praktykę zawodową, tym częściej pojawia się pytanie „jak długo mam trzymać dokumentację medyczną”, która w praktyce zajmuje coraz więcej miejsca. Niestety, ale w wielu przypadkach najlepszą odpowiedzią będzie stwierdzenie, że jak najdłużej jest to możliwe- zbyt wczesne pozbycie się archiwum może powodować naprawdę poważne konsekwencje. Zawsze jednak musimy spełnić przynajmniej ustawowe minimum.

Zasadą ogólną jest przechowywanie dokumentacji medycznej przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, gdy dokonano ostatniego wpisu.

Jeżeli pacjent (w trakcie terapii) zmarł wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia termin przechowywania dokumentacji wydłuża się do 30 lat licząc od końca roku kalendarzowego, gdy dokonano ostatniego wpisu.

W przypadku dzieci, których dokumentacja prowadzona była przed ukończeniem 2. roku życia- dokumentację przechowujemy przez 22 lata, licząc od końca roku kalendarzowego, gdy dokonano ostatniego wpisu.

Krótsze terminy dotyczą pojedynczych elementów dokumentacji: 5 lat dla skierowań na badania lub pisemnych zaleceń.

Zasady niszczenia dokumentacji medycznej i zamknięcia gabinetu

Po upływie wyżej wskazanych terminów dokumentacja może zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (np. profesjonalna firma niszcząca lub trwałe nadpisanie danych cyfrowych). Pacjent ma prawo przed tym terminem odebrać swoją dokumentację, co nie oznacza obowiązku informowania pacjenta o planowanym zniszczeniu dokumentacji.

W sytuacji zaprzestania wykonywania działalności fizjoterapeuta musi wskazać miejsce przechowywania dokumentacji medycznej i zabezpieczyć ją przed zniszczeniem lub utratą.

Sankcje za prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej ujawniają się w najmniej odpowiednim momencie i mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. W najgorszym przypadku błędnie prowadzona dokumentacja medyczna może prowadzić do odpowiedzialności odszkodowawczej. Przez brak dokładności w opisie procedur, biegły sądowy może uznać, że fizjoterapia prowadzona była niezgodnie ze sztuką, bez dołożenia należytej staranności, co doprowadzi do negatywnej opinii, stanowiącej podstawę do orzeczenia naszej winy.

Inne konsekwencje, to te, które może nałożyć na nas Krajowa Izba Fizjoterapeutów. Zwykła kontrola może skończyć się postępowaniem dyscyplinarnym, a dalej nałożeniem na nas kar, takich jak upomnienie, nagana, kara pieniężna, a nawet pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

Najdalej idące konsekwencje grożą za fałszowanie dokumentacji lub poświadczenie w niej nieprawdy. Stanowi to przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do lat 5.

Błędy w dokumentacji medycznej  fizjoterapeutów

Lakoniczne i ogólne wpisy- jest to jeden z najpoważniejszych błędów, powoduje on, że dokumentacja medyczna, mimo że jest prowadzona, to nie jest przydatna- zarówno dla fizjoterapeuty, jak i w możliwym procesie o odszkodowanie. W przypadku sporu sądowego wszelkie niedające się usunąć braki w dokumentacji mogą być interpretowane na niekorzyść fizjoterapeuty. Pierwszym krokiem do poprawy jest stosowanie utartych wzorów, które zmuszają nas do wpisania określonych informacji i szczegółowego wypełnienia rubryk. Warto jest mieć listę minimalnych elementów, jakie warto zawrzeć w opisie wizyty i stale powiększać ją o kolejne szczegóły. Pomocne może być także założenie, że nasza dokumentacja ma stanowić dla innej osoby pełne źródło informacji o danym przypadku.

Jednym z elementów najczęściej nieuwzględnianych w dokumentacji medycznej jest reakcja pacjenta na terapię. Fizjoterapeuci potrafią skoncentrować się wyłącznie na wykonanych czynnościach, ignorując postawę i odczucia pacjenta. Taka dokumentacja nie pozwala na obserwowanie progresu, a zatem skuteczności terapii. W przypadku postawienia zarzutu nieefektywności, taka dokumentacja medyczna nie pozwala nam na skuteczną obronę. Uwzględnienie reakcji pacjenta w dokumentacji medycznej daje nam możliwość wykazania, że nasze działania przynoszą realne efekty.

Liczne błędy w dokumentacji medycznej mają swoje źródło w uzupełnianiu jej po wizycie, z pamięci, co jest bardzo złą praktyką. Sama ustawa wymaga, aby dokumentacja była uzupełniana bezzwłocznie po udzieleniu świadczenia. Odwlekanie uzupełnienia dokumentacji medycznej tylko ją zubaża o istotne szczegóły. Prowadzi to do uogólnienia wpisów lub nawet pominięcia pewnych istotnych kwestii, które mogą wpływać na naszą odpowiedzialność. Często dopiero w procesie lub po wpłynięciu wezwania do zapłaty okazuje się, że przebieg wizyt był inny, niż został opisany w dokumentacji, a fizjoterapeuta po prostu zapominał o tych szczegółach. Dlatego najlepiej jest wyrobić sobie nawyk wypełniania dokumentacji w trakcie wizyty lub bezpośrednio po jej zakończeniu oraz ujmowania w jej możliwie wszystkich istotnych szczegółów.

Kolejnym istotnym błędem jest niedokładność i nieprawidłowe kodowanie procedur i rozpoznań. Zdarza się, że fizjoterapeuta myli kody statystyczne ICD-10 (rozpoznanie choroby) oraz ICD-9 (procedury), a także pomija ocenę funkcjonalną według klasyfikacji ICF. W konsekwencji pojawiają się istotne różnice między stanem pacjenta, a jego opisem w dokumentacji medycznej. Takie naruszenia mogą w szczególności zostać zauważone w trakcie kontroli organów nadzorujących i skutkować karami finansowymi, obowiązkiem zwrotu środków, a nawet utratą kontraktu. Problem ten rozwiązuje przede wszystkim wytężona uwaga w trakcie uzupełniania dokumentacji.

Formalności niezbędne przy obsłudze każdego pacjenta

Prowadzenie praktyki zawodowej w fizjoterapii to nie tylko praca z pacjentem, ale także liczne formalności. W praktyce jeszcze zanim spotkasz się z pacjentem, powinien on wypełnić wstępną ankietę, wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych, udzielić niezbędnych upoważnień. Cała praca gabinetu odbywać się powinna w zgodzie ze starannie opracowanym regulaminem. Warto zadbać, aby dokumenty te zostały starannie przygotowane, dostosowane do Twojej praktyki i nie zawierały błędów.

Rozpoczynając działalność, nie warto korzystać z darmowych wzorów dostępnych online. Indywidualne opracowanie dokumentacji przez specjalistę pozwala uniknąć martwych zapisów i idealnie dopasować procedury do specyfiki Twojej pracy. To inwestycja w fundamenty gabinetu, która eliminuje ryzyko kosztownych błędów już na samym starcie

Pomoc prawna w prowadzeniu gabinetu fizjoterapii

Pamiętaj jednak, że dokumentacja to tylko jeden z wielu elementów bezpiecznej praktyki zawodowej. Jako kancelaria specjalizująca się w obsłudze branży fitness i fizjoterapeutów, oferujemy pełne wsparcie prawne na każdym etapie prowadzenia Twojej działalności. Pomagamy w bezpiecznym założeniu gabinetu, przeprowadzamy przez skomplikowany proces rejestracji w RPWDL oraz doradzamy w kwestiach odpowiedzialności cywilnej i zawodowej. W razie problemów, zapewniamy profesjonalną reprezentację przed KIF, NFZ czy sądami powszechnymi.

Niezależnie od tego, czy dopiero otwierasz swoją pierwszą praktykę, czy prowadzisz duże centrum rehabilitacji – jesteśmy po to, byś w gąszczu przepisów nigdy nie czuł się osamotniony. Jeśli potrzebujesz pomocy prawnej w związku z roszczeniami kierowanymi przez pacjenta lub zmagasz się z innym problemem- zachęcamy do kontaktu! Wystarczy opisać swoją sytuację w wiadomości na adres e-mail: kontakt@fitness-prawo.pl, skorzystać z formularza lub umówić konsultację pod numerem: 455-516-281.

Poznaj cennik usług kancelarii, umów konsultację!